Princípios de Tratamento das Infecções Odontogênicas

As infecções odontogênicas são sem dúvidas um dos problemas mais difíceis de serem tratados em odontologia. São originadas da polpa e do periodonto e podem se disseminar além dos dentes para os processos alveolares e para tecidos profundos da face, da cavidade oral, da cabeça e do pescoço.

Podem ser de:

            Baixo grau – necessita de tratamento mínimo.

            Alto grau – Pode comprometer a vida do paciente e requer tratamento mais agressivo.

Obs.: EMBORA A GRANDE MAIORIA DAS INFECÇÕES SEJA FACILEMENTE TRATADA COM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MENORES E ANTIBIÓTICOTERAPIA, DEVE-SE TER EM MENTE QUE ESTAS PODEM TER SEU CURSO AGRAVADO EM CURTO PERÍODO DE TEMPO E POR EM RISCO A VIDA DO PACIENTE.

Microbiologia das infecções odontogênicas

As bactérias que causam estas infecções são bactérias que habitam a cavidade bucal, tendo natureza polimicrobiana, ou seja, causa por várias espécies bacterianas e mistas causadas por aeróbios e anaeróbios

Essas bactérias são principalmente:

Cocos anaeróbios gram +     Cocos anaeróbios gram +         Bacilos gram -

Fisiopatologia

Inoculação de bactérias e produção de hialuronidase que facilita a penetração destas nos tecidos mais profundos

  +

   Celulite

                                                             +

Diminuição de oxigênio favorecendo o ambiente para os anaeróbios e diminuindo o PH tecidual

                                                            +        

Necrose de liquefação por conta da síntese de colágenase e formação de microabcessos que podem se tornar abcessos clinicamente reconhecíveis

Clinicamente essa progressão de aeróbios para facultativos e finalmente para anaeróbios são relacionados com o tipo de tumefação, portanto as infecções são divididas em quatro estágios:                               

Inoculação: Início da colonização pelos streptococus;

Celulite: 3 a 5 dias após – Rápida evolução, avermelhada, endurecida, dor exacerbada e limitação funcional;

Abcesso:  Após 7 dias começa o predomínio anaeróbio, pode ser drenado es           pode ser drenado espontaneamente ou cirurgicamente – Flutuante, formação de pus, limites bem definidos, dor menos exacerbada e limitação da função;      

Reparo e cura: Sistema imune começa a destruição de bactérias infectantes.       

História Natural da Progressão das Infecções Odontogênicas

Quando se estabelece um processo infeccioso, esta se dissemina em todas as direções de maneira igualitária, mas, de preferência para as regiões de menor resistência. A infecção se propaga dentro o osso esponjoso até encontrar a cortical, que se for fina será perfurada e a infecção penetrará nos tecidos moles vizinhos. A resolução da infecção será mediante ao tratamento endodôntico ou a exodontia.

Obs.: A ANTIBIÓTICOTERAPIA APENAS EVITARÁ A PROGRESSÃO DA LESÃO, QUANDO ESTA FOR TERMINADA PODERÁ OCORRER A RECIDIVA DA INFECÇÃO. O PRINCIPAL TRATAMENTO É A REMOÇÃO DA CAUSA (EXODONTIA OU A ENDODONTIA).

A localização da infecção será determinada pela a espessura óssea que é superposta ao ápice dentário e da relação da perfuração óssea com as inserções musculares na maxila e mandíbula.

O esquema mostra a propagação da infecção de um abcesso dento-alveolar agudo, dependendo da posição do ápice dentário responsável pela infecção. a - raiz vestibular: sentido vestibular. b- raiz palatina: sentido palatino.

Dependendo do comprimento da raiz e da altura de inserção do músculo bucinador a propagação pode ir para o espaço bucal ou vestibular. A - Um dente com ápice acima da inserção deste músculo causa acumulação do pus no espaço bucal. B – Um dente com o ápice dentário abaixo da inserção do músculo bucinador causa uma acumulação de pus no espaço vestibular.

A – Mostrando um esquema onde o ápice dentário do dente infectado localiza-se acima da inserção do músculo milo-hióideo e teve sua drenagem para o espaço lingual. B – Foto clínica de um abcesso localizado por lingual. Se o ápice dentário deste estivesse abaixo da inserção deste músculo a drenagem muito provavelmente seria para o espaço submandibular, como será mostrado no próximo esquema.

A-   Caso ocorra propagação abaixo da inserção do músculo bucinador na mandíbula a via de drenagem será subcutânea extra-oral. B- Imagem clínica.

Se houver o fechamento do ponto de drenagem a infecção irá recidivar. Algumas vezes os abcessos estabelecem uma via de drenagem chamada de fístula que para cavidade oral ou para pele. Enquanto estiver drenado o paciente não irá sentir dor.

Tratamento

1º - Avaliar a gravidade da infecção

      História completa:

         - Duração

        - Evolução

        - Sinais e sintomas: Dor, tumefação, rubor, calor e perda de função. Houve mal estar? A presença deste sinal é indicativo de infecção de moderada a grave.

        - Houve tratamento anterior? Qual?

      Exame físico:

         - Sinais Vitais:

                  Temperatura: 36,5º-37,5ºC – Pacientes que apresentarem temperatura acima de 38,3ºc apresentam infecção grave

                  Pulso: 60-80 bpm – O pulso do paciente aumentará juntamente com a temperatura, se a frequência for maior que 100bpm o paciente tem infecção grave e deverá ser tratado mais agressivamente.

                  PA: 140/90 mmHg – Este que o sinal que menos se altera na presença de infecção, porém em casos de dor severa e o paciente estiver agitado este pode ser aumentado e em casos de infecção grave hipotensão está presente.

                 Taxa Respiratória: 14-16 resp./min.- O grande risco de uma infecção ondontogênica é a obstrução das vias aéreas superiores. Pacientes com infecção apresentam-se com a respiração acelerada.

    – Inspeção geral do paciente

                 “Fáceis Tóxicas” – Paciente fadigado, febril e indisposto.

         - Exame extra-oral:

                  Inspeção e palpação

                  Procurar áreas de tumefção

                  Linfonodos palpáveis?

                  Avaliar a abertura bucal

        - Exame intra-oral:

                 Procura pelo dente foco da infecção

                 Inpesção, palpação e percussão

         - Exame Radiográfico:

                Periapical e panorâmica

          - Exames complementares:

                Leucocitose e desvio à esquerda

  2º - Avaliação do mecanismo de defesa do hospedeiro:

           Procurar por tudo que possa comprometer a defesa do hospedeiro sejam fatores sistêmicos, doenças adquiridas ou congênitas, uso de drogas depressoras do sistema imune...

3º - Tratamento cirúrgico:

O princípio básico é a drenagem e remoção da causa. A incisão permite a remoção do pus acumulado e das bactérias presentes, facilitando assim que ocorra uma melhor vascularização por conta da diminuição da pressão hidrostática e isso acelera também a chegada de defesas do hospedeiro.

Na celulite a incisão serve para impedir a disseminação da infecção.

A anestesia deve ser regional em uma área afastada do nervo. Se for aplicada a anestesia em área infecta a agulha anestésica deve ser descartada. Depois de anestesiada fazer antissepsia com iodo.

Incisão em pele deve ser em área de tecido vital e na mucosa oral diretamente sobre o ponto de maior flutuação. Depois de feita a incisão deve-se realizar a divulsão para alcançar todas as loja de pus e facilitar a denagem, logo em seguida deve-se por um dreno para manter a via de drenagem (2-5 dias).

4º - Suporte sistêmico:

Hidratação + alimentação com alto teor calórico + analgésico e antibióticos + compressas ou bochechos mornos + auto avaliação do paciente.

5º - Escolher e prescrever os antibióticos apropriados:

Indicação de antibiótico:

Tumefação estendida além do processo alveolar

Celulite

Trismo

Linfoadenopatia

Temperatura elevada

Pericoronarite e osteomielite

Escolha:   1º Penicilina(clindamicina em alérgicos a penicilina)

                 2º Penicilina + ácido clavulânico

                 3º Penicilina + metronidazol

IMPORTANTE UTILIZAR DE MANEIRA CORRETA, NA DOSE ADEQUADA, INTERVALOS ADEQUADOS E NO PERÍODO ADEQUADO. OS PACIENTES ACOMETIDOS COM ESSE TIPO DE IJÚRIA DEVEM TER RETORNO FREQUENTE PARA AVALIAÇÃO DA REGRESSÃO DA INFECÇÃO. LEMBRAR QUE O TRATAMENTO DE INFECÇÃO ODONTOGÊNICA MAIS EFICAZ É A REMOÇÃO DA CAUSA.

Referências:
Hupp J.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial Conteporânea. 5º ed. Rio de janerio. Elsevier, 2009.
Fraknos D.F. Oral Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007