PATOLOGIA DA ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR

EPIDEMIOLOGIA
Percentagem da população com sinais: 50 a 70%.
Percentagem da população com sintomas: 20 a 25%.
Percentagem da população que procura o médico para tratamento: 3 a 4%

INCIDENCIA POR IDADE
15 A 3O anos para a disfunção crânio mandibular.
> 40 Anos para doenças articulares degenerativas.
Qualquer idade para internal derangement.

INCIDENCIA POR SEXO
1:1 Para a prevalência de sintomas na população em geral.
5:1 Mais prevalente no sexo feminino para a população que vai ao médico.

ETIOLOGIA
Multifatorial.
Factores predisponentes e factores desencadeantes.
Alterações psicológicas, para funções, oclusão, traumatismos...

INCIDENCIA DE DOR
Não quantificada.
É a causa mais frequente para a ida ao médico.

INCIDENCIA DE DOR MUSCULAR
Frequentemente detectada durante o exame físico.
Raramente referida como sintoma.

INCIDENCIA DE RUIDOS ARTICULARES
Click com sindromas disfuncionais ou internal derangement.
Crepitação com doenças degenerativas.

INCIDENCIA DE BLOQUEIO DE MOVIMENTO MANDIBULAR
Raramente referido como sintomatologia

INCIDENCIA DE TRISMUS
Referido com frequência.
Ao acordar ou após função.

TIPO DE OCLUSÃO
Muito variável.
Não há uma oclusão específica que permita afirmar ser relacionada com a patologia da articulação Temporo mandibular.
PARAFUNÇÕES
Referida em cerca de 50% dos doentes que recorrem ao médico para tratamento.

ALTERAÇÕES RADIOGRAFICAS
Sem alterações nos casos com disfunção crânio facial.
Com alterações nos casos com doenças degenerativas.

CLASSIFICAÇÃO DA PATOLOGIA DA A.T.M.
Múltiplas classificações.
Classificações segundo:
- Etiologia.
- Quadro clínico.
- Anatomia.

CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A FREQUENCIA DA PATOLOGIA
Patologias mais comuns.
– Síndrome disfuncional doloroso.
– Osteoartrose.
– Internal derangement.
– Traumatismo.
– Luxação da articulação
Patologias pouco comuns.
– Artrite reumatóide.
– Outras artrites afectando a A.T.M.
Patologias raras.
– Alterações de desenvolvimento.
– Anquilose.
– Infecção.
– Neoplasia.
–
SINDROME DISFUNCIONAL DOLOROSO
Um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas:
– Dor a palpação na articulação.
– Dor a palpação dos músculos.
– Limitação ou desvio do movimento mandibular.
– Ruídos articulares.
– Cefaleias.
TERMINOLOGIA
Mialgia mastigatória.
Dor e disfunção miofascial.
Disfunção oro mandibular.
Síndrome crânio cervical.
Disfunção mandibular.
Artromialgia facial.
................
OSTEARTROSE
Crepitação na articulação durante o movimento.
Limitação do movimento mandibular aumentando com a função.
Dor à palpação da articulação.
Ausência de dor à palpação nos músculos.

INTERNAL DERANGEMENT
Click articular durante a abertura.
Obstrução mecânica à abertura da boca.
A dor não esta presente durante as primeiras fases da doença.
A dor pode aparecer tardiamente devido a espasmo muscular.

TRAUMATISMO
Raramente causa de doença crónica.
Pode provocar fractura do côndilo.
Pode provocar uma artrite traumática aguda com duração de 5 a 7 dias.
Microtraumas (como as para funções) podem provocar doença crónica.

LUXAÇÃO DA A.T.M.
Ocorre mais frequentemente quando há um traumatismo mandibular com a boca aberta.
Pode ser recidivante se houver uma alteração anatómica intra articular.

EXAME DO SISTEMA ARTICULAR
Exame da articulação temporomandibular.
Exame dos músculos mastiga tórios e acessórios.
Exame da oclusão.

EXAME DA A.T.M.
Movimento mandibular.
Dor na articulação.
Ruídos articulares.
Bloqueio.
Exames radiográficos.

MOVIMENTO MANDIBULAR
Único dado objectivo.
Amplitude vertical e lateral.


MOVIMENTO MANDIBULAR
Desvio durante o movimento mandibular.
A) Adesões intra articularem.
B) Deslocamento ant. do menisco sem redução.
C) Deslocamento ant. do menisco com redução.

DOR NA A.T.M.
Lesão da cápsula ou da zona bilaminar.

RUIDOS ARTICULARES
Avaliação sempre por palpação e auscultação.

TIPOS DE CLICKS
PRECOCE: pequeno deslocamento do menisco. Quanto mais tardio é o Click maior o deslocamento do menisco.
RECIPROCO: Abertura e encerramento.
MULTIPLOS: Identificam grande instabilidade do menisco ou perfuração.

RUIDOS ARTICULARES  CREPITAÇÃO:
– Inflamação depois de traumatismo.
– Osteoartrose.
– Doenças degenerativas.
–
BLOQUEIO DE MOVIMENTO• (LOCKING)
Na passagem da rotação para a translação.
15 A 20 mm de abertura.
Deslocamento anterior do menisco sem redução.

RUIDOS ARTICULARES• (RESUMO)
CLICK: deslocamento anterior do menisco com redução.
BLOQUEIO: deslocamento anterior do menisco sem redução.
CLICK incompatível com BLOQUEIO.

EXAME MÚSCULAR
Dor muscular.
Bruxismo.
Cefaleias

DOR MUSCULAR
Macetei.
Temporal.
Pterigoideu externo.
Pterigoideu interno.
Músculos acessórios.

BRUXISMO
50% dos doentes com DCM apresentam bruxismo.
Atrição dentária.
Fractura repetida de restaurações.
Sensibilidade dentária com atrição indica bruxismo activo.
Impressões dentárias na língua.
Hipertrofia da linha de oclusão jugal.

ATRIÇÃO DENTÁRIA
IMPRESSÕES DENTÁRIAS
HIPERTROFIA DA LINHA DE OCLUSÃO CEFALEIAS
Dor articular, ruídos, limitação do movimento, dor muscular.
História:
– Local
– Inicio e evolução.
– Duração.
– Severidade.
– Foto fobia.
– Náuseas.
Localização temporal é a mais frequente.

EXAME DA OCLUSÃO• (ESTÁTICA)
Classificação de Angle.
OC = RC
Contactos prematuros.
Direcção de deslizamento.
Movimento em Cêntrica.

EXAME DA OCLUSÃO• (DINÂMICA)
Guia anterior.
Interferências no lado de trabalho.
Interferências no lado de repouso.
Interferências em mordida cruzada.

OCLUSÃO CENTRICA• (definições)
Posição normal de intercuspidação.
Mordida de conveniência.
Mordida normal.
Modo em que os dentes da arcada superior e inferior permanecem quando se fecha a boca normalmente.

RELAÇÃO CENTRICA• (CONCEITOS)
Relação cêntrica é um conceito e não se consegue provar que exista fisiologicamente.
Posição da mandíbula em relação ao crânio quando os músculos estão mais relaxados e o disco está no seu local fisiologicamente normal.

OCLUSÃO DINAMICA
AVALIAR SEMPRE:
Guia anterior.
Interferência do lado de trabalho.
Interferência do lado de repouso.
Interferência em trespasse.
O DOENTE DESDENTADO TOTAL
Poucos doentes desdentados totais apresentam queixas da A.T.M.
As forças alteradas podem ser absorvidas pelas dentaduras (perda de retenção, desgastes oclusais etc.).
Mais frequente a Osteoartrose (idade).

FACTORES PREDISPONENTES
Perda da dimensão vertical com protrusão da mandíbula.
Perda de retenção com para funções.
Aumento da actividade da língua contra o palato.
Interferências posteriores pouco importantes pois fazem deslocar a prótese.

FOLLOW-UP DOS DOENTES (CLINICA A AVALIAR)
DOR.
CLICK.
TRISMUS.
DOR MUSCULAR (POR MÚSCULO).

CONSIDERAÇÕES PSICOLÓGICAS DOS DOENTES COM D.C.M.
Os factores psicológicos podem influenciar a patologia da A.T.M.
40 A 50% dos doentes de A.T.M. Têm alterações psicológicas.
A incidência da depressão é 5 vezes maior nos doentes com D.C.M.

FACTORES PSICOLÓGICOS
Ansiedade.
Para funções.
Hipertonicidade muscular.
Somatização.
Diminuição da resistência à dor.
Insónias.
Inactividade.

ABORDAGEM CLINICA DO TRATAMENTO PRINCIPIOS GERAIS
Tratar o doente e não a doença.
Definir a importância da doença na vida do doente.
Efectuar sempre uma terapêutica sequencial segundo a necessidade do doente.
Não explicar a doença apenas por uma etiologia.

SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO
TRATAMENTO DOS SINTOMAS.
TRATAMENTO DAS CAUSAS DESENCADEANTES.
TRATAMENTO DAS CAUSAS PREDISPONETES.
TRATAMENTO DAS CONSEQUENCIAS PATOLÓGICAS.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Aconselhamento.
Fisioterapia.
Farmacoterapia.
Splints.
Corticóides intrarticulares.
Manipulação articular (A.G.)
Cirurgia.
Referência para especialista.

ACONSELHAMENTO
Tratar a cancerofobia.
Reduzir o medo da cirurgia.
Explicar a para função.
Explicar o carácter cíclico da doença.
Multiplicidade de causas.
Não criar expectativas (sobretudo quando o tratamento é único).

FISIOTERAPIA
Quando iniciada precocemente pode melhorar o quadro clínico.
75% Dos doentes melhoram não necessitando outro tratamento.
Acupunctura.
Biofeedback.
Massagem.
Exercício.
Tratamento térmico.
TENS.
Diatermia de ondas curtas.
Mega pulsação.
Ultra sons.
Laser.

FARMACOTERAPIA
Analgésicos:
– Aspirina, paracetamol, codeína.
A.I.N.E.’s:
– Ibuprofen, diclofenac de sódio, nimesulide.
Anti depressivos:
– Triciclicos (dotiepina), fluoxetina.
Ansiolíticos:
– Diazepam, bromazepam.
– CORTICÓIDES INTRARTICULARES (Pouco utilizados, Apenas depois de manipulação intra articular com anestesia geral. Dose única. Triamcinolona 10mg.
–
CIRURGIA
1-2% dos doentes com patologia articular.
Apenas nos doentes que não respondem ao tratamento conservador, com alterações morfológica documentadas radiologicamente e cujo quadro clínico impede uma vida normal.
Obrigatório explicar ao doente que a cirurgia pode não curar o quadro clínico.
Cirurgia opcional:
– Deslocamento do disco sem redução que não responde a tratamento conservador.
– Adesões graves.
– Osteoartrose severa.
– Perfuração grave do disco.
– Luxação recidivante
Cirurgia obrigatória:
– Hiperplasia condiliana.
– Traumatismo com fractura não alinhada associada a alteração grave da oclusão.
– Anquilose.
– Tumores.
–
QUE EFEITOS PODEM TER OS SPLINTS?
Alteração das forças oclusais.
Prevenção da atrição dentária e da mobilidade dentária.
Redução do bruxismo e das para funções.
Diminuição da dor dos músculos mastiga tórios.
Alteração das relações estruturais intrarticulares.
COMO PODEM ACTUAR?
Teoria do reequilíbrio oclusal.
Teoria do reequilíbrio maxilo-mandibular.
Teoria da restauração da dimensão vertical.
Teoria do reposicionamento articular.
Teoria do efeito cognitivo.
EFEITO COGNITIVO
Pode ser aplicada a todos os Splints.
A utilização de um Splints intra oral por si só pode melhorar o quadro clínico.
Efeito placebo.
“Provavelmente todas as teorias podem ser consideradas parcialmente correctas e os Splints podem actuar por variados mecanismos. O que é importante é que eles próprios não tenham efeitos deletérios para o doente”...

TIPOS DE SPLINTS
Goteira oclusal de material mole.
Splint de interferência oclusal localizada.
Splint estabilizador.
Plano de mordida anterior.
Splint de reposição anterior.
GOTEIRA OCLUSAL DE MATERIAL MOLE

NOTAS
Os Splints que não cobrem todos os dentes podem provocar movimentos dentários deletérios.
Nenhum ajuste oclusal permanente pode ser efectuado antes de se utilizar um Splint e de se ter verificado uma melhoria do quadro com este tratamento.

PRINCIPAIS ESQUEMAS DE TRATAMENTO DISFUNÇÃO DOLOROSA
Quadro clínico:
– Dor na região pré auricular ou irradiada.
– Limitação ou desvio de movimento.
– Click.
– Dor muscular a palpação.
– Dor a palpação da A.T.M.
– Cefaleias
– Tratamento:
– Aconselhamento.
– Para funções.
– Analgésicos e AINE´s.
– Relaxantes musculares.
– Splint.
DESLOCAMENTO DO MENISCO COM REDUÇÃO
Quadro clínico:
– Click durante a abertura e/ou encerramento.
Tratamento:
– Aconselhamento
– Splint.
– Fisioterapia.
– Relaxantes musculares.
– Cirurgia.
DESLOCAMENTO DO MENISCO SEM REDUÇÃO
Quadro clínico:
– Redução do movimento por causa mecânica.
Tratamento:
– Aconselhamento
– Relaxantes musculares.
– Fisioterapia.
– Se Click reaparece tratar com tal.
– Manipulação sob AG.